เปลี่ยนภาษา
อำเภอบ้านค่าย จังหวัดระยอง องค์การบริหารส่วนตำบลบางบุตร
เว็บไซต์บริการประชาชน
องค์การบริหารส่วนตำบลบางบุตร อำเภอบ้านค่าย จังหวัดระยอง
MODERN DIGITAL GOVERNMENT

บางบุตร
เมืองน่าอยู่

เว็บไซต์องค์การบริหารส่วนตำบลบางบุตร ศูนย์รวมข่าวสาร ข้อมูลราชการ บริการประชาชน และบริการออนไลน์ เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงข้อมูลได้สะดวก รวดเร็ว โปร่งใส และทันสมัย

บริการออนไลน์ ข่าวประชาสัมพันธ์

แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ
 
 
เขียนที่ ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลบางบุตร 
 
ข้อมูลคนพิการ
คำนำหน้านาม เด็กหญิง เด็กชาย นาย นาง นางสาว อื่นๆ ระบุ
ชื่อ-สกุล *
เกิดวันที่ ** เดือน ** พ.ศ. ** อายุ ปี** สัญชาติ **
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ** ตำบลบางบุตร อำเภอบ้านค่าย จังหวัดระยอง
รหัสไปรษณีย์ 21120 โทรศัพท์ **
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของคนพิการ/เลขบัตรประจำตัวคนพิการ/ที่ยื่นคำขอ - - - - **
   
ประเภทความพิการ**
ความพิการทางการมองเห็น
 ความพิการทางสติปัญญา
ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อสาร
ความพิการทางการเรียนรู้
ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือร่างกาย
ความพิการทางออทิสติก
ความพิการซ้ำซ้อน ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม
สถานภาพ**
โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่น ๆ (ระบุ)
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ **โทรศัพท์ **
ข้อมูลทั่วไป: สถานภาพการได้รับสวัสดิการภาครัฐ **
ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาใหม่เมื่อ
ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ อื่น ๆ (ระบุ)
มีอาชีพ (ระบุ) รายได้ต่อเดือน (ระบุ) บาท
มีความประสงค์รับการฝึกอาชีพ (ระบุ)
มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังชีพผู้พิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2569 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (1 วิธี)
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ จากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
ชื่อบัญชี ธนาคาร สาขา เลขที่บัญชี
 
พร้อมแนบสำเนาเอกสารดังนี้ (อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdf ก็ได้)
สำเนาบัตรประจำตัวผู้พิการ สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ ประสงค์ขอรับผ่านบัญชีธนาคาร)
สำเนาบัตรประจำตัวผู้พิการ** :
สำเนาทะเบียนบ้าน** :
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร** :
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบที่กำหนด ไม่ได้เป็นผู้รับเงินบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ
   
หมายเหตุ ทำเครื่องหมาย หน้าข้อความที่ต้องการเลือก
ป้อนรหัสยืนยัน : 
รายละเอียดคำร้องที่ยื่นแล้ว
ข้อมูลคำร้องเป็นข้อมูลส่วนบุคคล เข้าสู่ระบบเจ้าหน้าที่เพื่อดูรายละเอียด