บางบุตร
เมืองน่าอยู่

เว็บไซต์องค์การบริหารส่วนตำบลบางบุตร ศูนย์รวมข่าวสาร ข้อมูลราชการ บริการประชาชน และบริการออนไลน์ เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงข้อมูลได้สะดวก รวดเร็ว โปร่งใส และทันสมัย

บริการออนไลน์ ข่าวประชาสัมพันธ์

แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

เขียนที่ ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลบางบุตร

ข้อมูลผู้สูงอายุ

ด้วยข้าพเจ้า นาย นาง นางสาว อื่นๆ ระบุ ชื่อ-สกุล *

เกิดวันที่ ** เดือน ** พ.ศ. ** อายุ ปี** สัญชาติ **

มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ** ตำบลบางบุตร อำเภอบ้านค่าย จังหวัดระยอง

รหัสไปรษณีย์ 21120 โทรศัพท์ **

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ - - - - **

สถานภาพ**

โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่น ๆ (ระบุ)

รายได้ต่อเดือน บาท **อาชีพ **

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ**

ไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้พิการ ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ

มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2569 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (1 วิธี)

รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ จากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
ชื่อบัญชี ธนาคาร สาขา เลขที่บัญชี

พร้อมแนบสำเนาเอกสารดังนี้ (อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdf ก็ได้)

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานราชการที่มีภาพถ่าย
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ขอรับผ่านบัญชีธนาคาร)

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน** :

สำเนาทะเบียนบ้าน** :

สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร** :

เอกสารประกอบ 4 :

เอกสารประกอบ 5 :

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบที่กำหนด ไม่ได้เป็นผู้รับเงินบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ

หมายเหตุ ทำเครื่องหมาย หน้าข้อความที่ต้องการเลือก

ป้อนรหัสยืนยัน :

บางบุตร เมืองน่าอยู่

แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

บางบุตร
เมืองน่าอยู่