บางบุตร
เมืองน่าอยู่

เขียนที่

วันที่ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 เดือน มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม ปี 2567 2568 2569 2570 2571 2572 2573 2574 2575 2576 2577 2578 2579 2580 2581 2582 2583 2584 2585 2586 2587 2588 2589

เรื่อง ขอรับเงินเบี้ยยังชีพ *ค้างจ่ายตามสิทธิ

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางบุตร

ตามที่ข้าพเจ้า นาย/ นาง/ นางสาว * อายุ * ปี

หมายเลขบัตรประชาชน * อยู่บ้านเลขที่ *

ถนน หมู่ที่ * ตำบลบางบุตร อำเภอบ้านค่าย จังหวัดระยอง

เบอร์โทรศัพท์ * อีเมล์

ซึ่งเป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินเบี้ยยังชีพ * เป็นเงินสด ในอัตราเดือนละ * บาท/เดือน นั้น

      แต่เนื่องจากข้าพเจ้าไม่ได้มารับเงินเบี้ยยังชีพตาม วัน เวลา และสถานที่ ที่องค์การบริหารส่วนตำบลบางบุตรกำหนด จึงทำให้มีเงินเบี้ยยังชีพที่ข้าพเจ้าสมควรจะได้รับตามสิทธิค้างจ่าย ดังนี้

รวมเป็นเงินทั้งสิ้น *บาท

      ในการนี้ข้าพเจ้าจึงขอยื่นคำร้องเพื่อแสดงความประสงค์ขอรับเงินตามสิทธิที่ข้าพเจ้าสมควรจะได้รับ และขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ โดยข้าพเจ้าได้แนบสำเนาภาพถ่ายบัตรประชาชนไว้เป็นหลักฐานในการยื่นคำร้องแล้ว